MODULO DI CANDIDATURA ALL'INCONTRO DI TORINO
I GIORNI DELLA SCIENZA

riservato alle scuole secondarie di II grado

La compilazione del seguente modulo non è da intendersi come un’effettiva prenotazione all'incontro, ma come semplice segnalazione di interesse a parteciparvi. Sarà nostra premura ricontattarLa in seguito alla ricezione dei seguenti dati per confermarLe la disponibilità di posti.

PROSPETTIVE DELLE FONTI ALTERNATIVE
TORINO - 14 MARZO 2011 dalle ore 9.30 (accredito alle 8.30)
presso l’Agorà Centro Congressi Unione Industriale di Torino, Sala Giovanni Agnelli
via Fanti 17

Dati relativi alla sede di servizio:

Tipo di scuola *

Statale Paritaria  

Tipologia*

Denominazione della scuola*

Indirizzo *

N° *

Comune *

CAP *

Provincia *

Telefono *

Fax

   

Dati relativi al docente referente:

Nome *

Cognome *

Telefono personale *
(preferibilmente un recapito mobile)

   

Materia insegnata *

Indirizzo E-mail personale

   
   

Classe/Classi e sezione*

Numero classi*

Numeri Studenti Totali*
Eventuali altri docenti accompagnatori:

Nome Cognome Materia d'insegnamento

Nome Cognome Materia d'insegnamento

Nome Cognome Materia d'insegnamento

   

Totale posti richiesti *

Note


INFORMATIVA
Ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, si informa che i dati personali contenuti nel presente modulo saranno trattati da La Fabbrica S.r.l. anche con l'ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati per finalità statistiche e comunicazioni di tipo didattico e anche tramite posta elettronica. Titolare e responsabile del trattamento è La Fabbrica S.r.l., via Lanino 5, Milano, nei confronti della quale potranno essere esercitati i diritti di cui all'art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003 e, in particolare, potrà essere ottenuta la conferma dell’esistenza di dati che riguardano i soggetti coinvolti, la loro comunicazione, diffusione e l’indicazione delle modalità e delle finalità del trattamento, nonché la cancellazione, la rettifica, l’aggiornamento o il blocco dei medesimi.

Letta l'informativa, autorizzo il trattamento dei dati personali per le finalità di cui sopra
nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003

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Per informazioni:
Centro Coordinamento i giorni della scienza - La Fabbrica
Numero Verde 800454433 - Fax 0248541207

Email: igiornidellascienza@lafabbrica.net

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